Hämorrhoidenoperationen

„KONVENTIONELL“

Die Operationsmethoden nach Milligan Morgan, Fergusson, Parks und Fansler-Arnold beinhalten die Ausschneidung des Hämorrhoidalknotens (bis zu 3 Knoten) durch einen Schnitt am After bzw. im Afterkanal. In der Regel wird der Schnitt mit einen Hochfrequenz Elektromesser (HF) durchgeführt.

Die Methoden unterscheiden sich grob gesagt
1) wo der Schnitt platziert wird und
2) ob nach der Hämorrhoidenentfernung die Wunde wieder vernäht wird.

Wird die Wunde wieder vernäht besteht nicht selten aufgrund der Passage des Stuhles ein Wundheilungsproblem, d.h. die Nähte gehen wieder auf.

Bei dem aus unserer Sicht einfachsten und komplikationsärmsten Verfahren nach Milligan und Morgan schneidet der Chirurg den Hämorrhoidalknoten aus und die entstehende Wunde am Afterrand sowie im Afterkanal wird offen gelassen. Die Wundheilung dauert je nach Größe der Wunde zwischen 3 und 6 Wochen. Während dieser Zeit muss insbesondere nach dem Stuhlgang die Afterregion ausgeduscht und eine Salbenkompresse eingelegt  werden. Nach ein bis zwei Tagen sind die Schmerzen oft nur noch gering. Was bleibt, ist der Aufwand der Wundpflege.

Wann wird die konventionelle Operation durchgeführt?
Bei einzelnen Hämorrhoidalknoten

Ambulant oder Stationär?
Beides ist möglich. Soll nur ein Knoten entfernt werden, ist Ihr Arzt aber angehalten, den Eingriff ambulant durchzuführen.

LigaShure® VERFAHREN

Wenn ein resektives Verfahren nötig wird — d.h. die vorfallenden Hämorrhoiden so groß sind, dass diese herausgeschnitten werden müssen, gelten die konventionellen Methoden (s.o.) insbesondere die Milligan Morgan Operation als sog. Goldstandard. An den Stellen wo die Hämorrhoide ausgeschnitten wurde kann nach menschlichem Ermessen keine neue mehr nachkommen. Die lange Wundheilung und postoperativen Schmerzen (insb. wenn mehrere Segmente der Hämorrhoiden ausgeschnitten wurden) gelten als Nachteile. Hier kommt das LigaShure® Instrument der Fa. Valleylab (inzw. von Medtronic übernommen) ins Spiel. Das Verfahren zur Gewebsversiegelung ermöglicht es die einzelnen Hämorrhoiden wegzuschneiden und es bleibt nur eine „Schweissnaht“ zurück. Deshalb wird das Verfahren auch als geschlossene Hämorrhoidektomie („closed hemorrhoidectomy“) bezeichnet – manchmal auch als Fergusson OP, bei der ja auch die Wunde zugenäht wird.
Das Versiegelungsprinzip hat deutlich geringere Schmerzen und eine deutlich schnellere Heilungszeit zur Folge.

LigaShure® Klemme:

LigaSure Klemme

 

 

 

 
Generator des LigaShure® Systems, der den Versiegelungsvorgang elektronisch regelt

LigaSure-ForceTriad-Energieplattform Logo Medtronic

Wann wird die LigaShure® Operation durchgeführt?
Bei mehreren nach aussen tretenden Hämorrhoidalknoten insb. auch sehr großen, nicht mehr in den After hinein schiebbaren Knoten.

Einzelne Hämorrhoiden werden von uns noch oft noch nach der Milligan Methode d.h. mit offener Wunde durchgeführt. Das hat leider etwas mit den Kosten zu tun. Einzelne Knoten werde ambulant operiert. Durch die Kosten des Instrumentes (ca. 200€) kann der Eingriff nicht mehr Kostendecken durchgeführt werden. Einfach den Patienten zur Kasse zu bitten wenn dieser unbedingt das LigaShure® Verfahren möchte und bereit ist das Geld auszugeben geht leider auch nicht — so ist halt unser System. Bei Privatpatienten übernehmen die Kassen natürlich die Kosten.

Ambulant oder Stationär?
Der Eingriff wird nur stationär durchgeführt.


LASERHÄMORRHOIDOPLASTIE
   – LHP

Bei diesem relativ neuen Verfahren der Firma biolitec biomedical technologies werden die Hämorrhoiden nicht weggeschnitten. Durch 3mm große Schnitte am Rand des Afters wird eine Lasersonde unter der Analhaut in dem nach innen geschobenen Hämorroidenknoten platziert. Durch einen Pilotstrahl  (- letztlich Licht an der Sondenspitze) sieht der Operateur immer genau wo die Sonde im Gewebe liegt. Dann werden an ca 5-10 Stellen in der Hämorrhoide Laserimpulse angewandt. Die Energie des Laserlichtes wir v.a. von Wasser insb. also Blut aufgenommen. Hämorrhoiden sind ja Blutgefäßknäuel und Blut besteht ja zur Hälfte aus Wasser (Wasser in den Blutzellen nicht mitgerechnet). Die Laserenergie lässt letztlich die Blutgefäße verkleben, dringt aber nie weiter als 3mm in das Gewebe ein. Ist die Läsersonde entfernt sieht der Operateur den geschrumpften Hämorrhoidenknoten. Falls dieser trotzdem noch weit nach unten bzw. aussen hängt wird zusätzlich eine Raffnaht angebracht (RAR „rectoanal repair“  – s.u, Teil der HAL RAR Prozedur). Der o.g. Vorgang wird dann bei allen behandlungsbedürftigen Hämorrhoiden in gleicher Sitzung wiederholt. Das Verfahren ist minimal invasiv und die postoperativen Schmerzen sind gering. Sind die Hämorrhoiden nicht mehr hineinschiebbar (Fachsprache: nicht reponibel) kommt dieses Verfahren nicht in Frage und es muss geschnitten werden (LigaShure® oder Miligan Morgan). Echte Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor !

Lasersonde bzw  LHP Faser:

LHP Faser

 

 

 

 

 

 

 

Lasergenerator:

biolitec_Laser_LEONARDO Biolitec_logo4c_2008

Wann wird die Laserhämorrhoidoplastie (LHP) durchgeführt?

Bei  mehreren Hämorrhoidalknoten, auch bei ringförmig um den Afterkanal angeordneten Knoten (hier durchaus Konkurrenzverfahren zur LONGO oder HAL RAR Operation s.u.).

Ambulant oder Stationär?
Der Eingriff wird nur stationär durchgeführt.


LONGO OPERATION

oder
Staplerhämorrhoidektomie nach Longo
PPH (Procedure for Prolaps and Hemorrhoids)

Bei diesem Eingriff wird durch den After und oberhalb des Afterkanales das Hämorrhoidengewebe mit einem Klammergerät in einem Arbeitsschritt abgeschnitten und die entstanden Wundränder mit kleinen Titanklämmerchen vernäht. Die Methode lässt keine äußeren Wunden zurück, d.h. Sie haben anschließend keinen Pflegeaufwand. Durch die Lage der Nahtreihe oberhalb des Afterkanales sind die postoperativen Schmerzen oft (leider nicht immer) gering.

Wie geht die Longo OP vor sich (Teil 1)

Wie geht die Longo OP vor sich Teil 2

Abb. Longo (1) uns (2) enth. Teilabb. mit Copyright durch Enthicon Endosurgery a Johnson & Johnson Company, Nutzung unter Lizenzvereinbarung

Wann wird die Longo Operation durchgeführt ?
Bei mehreren Hämorrhoidalknoten, die ringförmig um den Afterkanal angeordnet sind.

Ambulant oder Stationär?
Der Eingriff wird nur stationär durchgeführt.


HAL – RAR Hämorrhodenarterienligatur -Rectoanal Repair

Bei dieser Operationsmethode wird jede behandlungsbedürftige Hämorrhoide einzeln innerhalb einer Operation therapiert. Es handelt sich um ein wenig invasives und sehr individualisiertes Therapiekonzept.
In einem ersten Schritt wird mit einer Dopplersonde des größte Schlagader eines Hämorrhoidenknotens aufgesucht und durch eine Naht unterbunden („Ligatur“ – nicht zu verwechseln mit der Hämorrhoidenligatur, wo Gewebe abgeschnürt wird). Hierdurch schrumpft der Hämorrhoidenknoten im Laufe einiger Wochen, da dessen Blutzufuhr gedrosselt wird. Ausserdem wird die Hämorrhoide, die durch die Sonde nach oben geschoben wurde an der Darmwand festgenäht.

Vorfallende Hämorrhoide

Vorfallende Hämorrhoide

Mit der Dopplersonde wird die Hauptarterie des Hämorrhoidenknotens aufgesucht

Unterbinden der Hauptarterie

Der nächste Schritt (Rectoanal Repair – wörtlich „Reparatur an Mast- und Enddarm“) beinhaltet eine Raffung des Hämorrhoidenknotens. Die Naht, mit der das Blutgefäss unterbunden wurde wird genutzt, um den Hämorrhoidenknoten in Richtung After quasi abzusteppen. Wir die Raffnaht geknotet zieht sich die Hämorrhoide weiter nach oben und verklebt dort.

Nach der Raffung

Nach der Raffung

Die Abfolge HAL und RAR d.h. Gefäßunterbindung und Raffung wird innerhalb einer Narkose an allen behandlungsbedürftigen Hämorrhoiden durchgeführt.

AMI

Die Firma A.M.I. Agency for Medial Innovation aus Österreich hat das System entwickelt.

Wann wird die HAL RAR durchgeführt?
Bei einem oder mehreren Hämorrhoidalknoten, auch bei ringförmig um den Afterkanal angeordneten Knoten (hier Konkurrenzverfahren zur LONGO Operation).

Ambulant oder Stationär?
Der Eingriff wird nur stationär durchgeführt.

Welche Verfahren ist für mich geeignet, wenn ich eine Operation meiner Hämorrhoiden brauche ?

Letztlich muss das der behandelnde Chirurg entscheiden!

Eine persönliche Meinung (Dr. Weber –  April 2016):

„Nach vielen von mir durchgeführten Longo Operationen war ich lange auf der Suche nach einem alternativen Operationsverfahren. V.a. bei Männern kommt es aufgrund der besonderen Anatomie gelegentlich zu Problemen nach der Longo Operation. Es kann eine sog. Urge oder Drangsymptomatik entstehen. Dies bedeutet, dass Patienten häufiger Stuhlgang haben und sich dieser mitunter sehr abrupt ankündigt, d.h. Patienten das Gefühl haben den Stuhlgang noch lange einhalten zu können. Diese sehr irritierende Nebenwirkung verliert sich meist nach 6 Wochen … aber eben nicht immer. Ich habe im Rahmen von Gutachten Patienten mit chron. Schmerzen und Stuhlinkontinenz nach Longo Operationen durch andere Ärzte / Kliniken untersucht (… zum Glück sehr selten), ohne dass ein grober Behandlungsfehler festgestellt werden konnte. Frauen sind von solchen Nebenwirkungen aus nicht vollständig geklärter Ursache weitgehend verschont. Sie profitieren von dieser Methode bei gleichzeitig bestehendem (geringem) Mastdarmvorfall (… was nicht selten ist).  Bei Männern führe ich derzeit keine Longo Operationen durch.


Die HAL RAR Methode
ist bezüglich o.g. Phänomene praktisch nebenwirkunsgfrei – wobei auch hier Komplikationen auftreten können und  in meinen Händen zugegebenermassen etwa 5-10% der Patienten postoperativ für 1Wo Schmerzen haben. Das Endergebnis bei der Longo Operation sieht, wenn ich die Abschlussuntersuchung nach 6 Wochen mache, oft perfekter aus. Auch habe ich bereits Patienten nach der HAL RAR nachoperiert (2. Sitzung HAL RAR) wenn z.B. eine einzelne Raffnaht nicht hält. Der Eingriff wenig invasiv (Es handelt sich schließlich nur um einzelne Nähte, die sich wieder auflösen) und die Lanzeitergebnisse sind gut.

Die relativ neue Methode der Laserhämorrhoidoplastie hat aufgrund der geringen Invasivität relativ viel Charme. Minimale Wunden und geringe Schmerzen postoperativ sind ein echter Bonus. Die Ergebnisse sind in kurzer Zeit sehr gut. Der Heilungs- und Vernarbungsprozess (davon merken Sie wenig) dauert 6Wo. Wie es aber in 5Jahren aussieht, wissen wir noch nicht. Hier liegt denke ich momentan noch der Haken an diesem Verfahren. Bei mittelgroßen symptomatischen Hämorrhoiden, bei denen man mit Gummiringen (Hämorrhoidenligatur) nicht weiter kommt, oder falls Patienten lieber in einer Sitzung eine definitive Lösung wollen, schlage ich diese Methode immer häufiger vor.

Wenn es ohne Wegschneiden der Hämorrhoiden nicht mehr geht, wird das LigaShure® Verfahren in meiner klinisch Praxis immer größeren Raum einnehmen.