Operationen bei Stuhlinkontinenz

Operationen kommen bei der Stuhlinkontinenz an zwei Stellen zu Einsatz:

1) Bei schwerwiegendem Mastdarmvorfall, der a) bereits eine Inkontinenz verursacht hat oder b) droht den geschwächten Schließmuskel weiter zu schädigen

2) Wenn konservative Maßnahmen versagt haben d.h. Medikamente, Stuhlregulation, Beckenbodengymnastik, ein Schließmuskeltraining mittels Biofeedback (3T Therapie) oder PTNS ohne befriedigenden Erfolg blieben.

Reparatur des Schließmuskels bei Einrissen

Der sog. sphincter repair ist eine aufwändige Operation. Es werden Schließmuskelschäden, die durch Geburtsverletzungen (Dammrisse) verursacht wurden, behandelt. Gelegentlich werden solche Risse als oberflächlich verkannt und nur oberflächlich genäht. Der beste Zeitpunkt der Reparatur ist direkt nach der Entbindung. Hier ist ein erfahrener Geburtshelfer (Gynäkologe / Gynäkologin) gefragt oder die Patientinnen sollten in eine proktologisch Spezialabteilung verlegt werden.

Nicht jede Patientin, die nach einer Entbindung mit Dammriss Probleme hat den Stuhl zu kontrollieren, hat einen schweren Schließmuskelschaden. Oft verschwindet da Problem nach wenigen Tagen oder Wochen. Im Gegenzug können aber Frauen, die anfangs nach der Entbindung kein Problem mit Stuhlinkontinenz haben auch noch nach 30-40 Jahren (wenn natürliche Alterungsprozesse hinzukommen) aufgrund von Geburtsverletzungen stuhlinkontinent werden. Diesen Patientinnen ist durch eine Schließmuskelreparatur nicht mehr zu helfen und andere Verfahren kommen zum Einsatz.

Bei Patientinnen mit Schließmuskelschaden nach Entbindung sollte eine Reparatur innerhalb des ersten Jahres erfolgen.

Sakrale Nervenstimulation – SNS – 

Therapie SNS Logo

Bei diesem Verfahren werden im OP Elektroden im Bereich der des Nervengeflechtes des Sakralmarkes (Nervenwurzeln S2-S4) eingebracht. Durch die Elektroden werden die Nervenwurzeln elektrisch stimuliert. Ein direkter Effekt hiervon ist das Zusammenziehen des Schließmuskels und Beckenbodens, da die Nerven, die dies vermitteln unmittelbar stimuliert werden. Der Schließmuskel hält also dicht.

Weiterhin treten aber auch Effekte im sakralen Nervengeflecht (Plexus sacralis) auf, die noch nicht vollständig verstanden sind.

Der Ablauf:

Es wird über zwei Wochen ein Stuhltagebuch geführt, in dem die Häufigkeit der Toilettengänge und Inkontinenzereignisse festgehalten werden.

Zunächst werden im Rahmen eines stationären Aufenthaltes Testelektroden eingepflanzt und über Kabel an ein Kästchen (äußerer Stimulator) angeschlossen, das Sie in einer Tasche mit sich tragen. Die stärke der Stimulation kann selbst eingestellt werden. Zum Toilettengang (Wasserlassen und Stuhlgang) stellen Sie das Gerät aus (danach wieder an).

In einer zwei wöchigen Testphase (wieder mit Stuhltagebuch) sollen Sie dann für sich selber prüfen, ob Sie von dieser Maßnahme profitieren d.h. tatsächlich weniger Inkontinenzereignisse auftreten. Weiterhin sollen Sie sich fragen, ob Sie mit einem solchen System zurechtkommen würden.

SNS Testimplantation

Nach Ablauf der Testphase werden die Drähte entfernt und nochmals 2 Wochen eine Stuhltagebuch geführt. Dann ist es Zeit für ein Gespräch mit Ihrem Chirurgen, ob ein SNS System definitiv eingebaut werden soll. Was heißt das?

In einer weiteren stationären Operation werden definitive Elektroden mit kleinen Widerhäkchen eingepflanzt und an ein Aggregat angeschlossen, das wie ein Herzschrittmacher aussieht. Das Aggregat wird rechts oder links hinter dem Beckenkamm eingepflanzt. Alle Elektroden, Kabel und der Stimulator befinden sich also unter der Haut. Mit einer kleinen Fernbedienung, die Sie immer dabei haben, können Sie dann das System beim Toilettengang ausschalten (… danach wieder an). Natürlich werden wir Sie in der Handhabung der Fernbedienung schulen.

SNS definitive Implantation
SNS Stimulatorgrösse

Wir haben mit dem Verfahren sehr gute Erfahrungen. Die Testung ist für Sie wenig belasten, d.h. ohne schmerzhafte Operation (nur „Pieks“ in Narkose um die Elektrode zu platzieren) und große Risiken (sehr selten Infektion, Blutergruß). Erst wenn das gut funktioniert wird das definitive System eingebaut.

Sie müssen sich mit der Technik anfreunden können und in der Lage sein das Gerät zu bedienen.

Andere Chirurgen handhaben den Ablauf von Testung und Implantation des Stimulators etwas anders (z.B. werden oft bereits zum Test die definitiven Elektroden mir Widerhäkchen eingebracht, da die Stimulationswirkung hierdurch besser ist, auch die Testdauer wird variabel gehandhabt (bis zu 6 Wo))

Dynamische Gracilisplastik

Ein komplexer Eingriff, den wir selbst nicht anbieten.

Hierbei wird ein Muskel (Musculus gracilis) von der Innenseite des Oberschenkels ausgelöst und nach oben unter der Haut um den After geschlungen. Diese Methode des Schließmuskelersatzes hatte in den Anfangsjahren schlechte Ergebnisse. Ein Muskel aus dem Bein ist nur auf kurze Kontraktionen ausgelegt ist und schafft es nicht, den After dauerhaft dicht zu halten. Deshalb wurde das Verfahren abgewandelt und ähnlich der sakralen Nervenstimulation in den Muskel eine Elektrode eingebracht. Über einen unter der Haut liegenden Stimulator wird der Muskel dauerstimuliert. Im Laufe von Monaten kommt es zur Umwandlung der Muskelfasern, sodaß diese dauerhaft dicht halten kann.

Das Verfahren ist sehr aufwändig und sollte nur in einen spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. Falls ein solcher Eingriff für Sie in Frage kommt werden wir Sie ggf. dorthin überweisen.

Komplikationen sind leider nicht selten und oft sich erneute Eingriffe z.B. bei Blutergüssen erforderlich. Bei Durchblutungsproblemen im transportieren Muskel oder schweren Wundinfektionen kann es leider auch zum völligen Versagen des Verfahrens kommen.

Künstlicher Schließmuskel

Ein komplexer Eingriff, den wir selbst nicht anbieten.

Ein künstlicher Schließmuskel besteht aus einem wassergefüllten System mit einer ringförmigem Manschette, die unter der Haut um den After implantiert wird und durch Füllen und Ablassen des Wassers die Stuhlkontinenz ermöglicht. Alle weiteren Teile wie Schläuche und Ventile zur Bedienung werden ebenfalls unter die Haut verlegt.
Durch Druck auf das Ventil (z.B. am Beckenkamm, im Hodensack oder der großen Schamlippe) entleer sich die Manschette und die Stuhlentleerung ist möglich. Nach einigen Minuten schließt das System sich automatisch und dichtet den After ab.

Auch hier gilt: Das OP Verfahren ist sehr aufwändig und sollte nur in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. Falls ein solcher eingriff für Sie in Frage kommt werden wir Sie ggf. dorthin überweisen.

Komplikationen sind nicht selten. Insbesondere bei schweren Infektionen kann es erforderlich sein, alles wieder auszubauen. Auch Probleme mit den mechanischen bzw. hydropneumatischen Bestandteilen des Systems können Folgeeingriffe erforderlich machen.

Die Handhabung des Systems erfordert manuelles Geschick und ist hierdurch nicht für jeden geeignet.

Künstlicher Darmausgang (endständiges Kolostoma)

Als letzte Maßnahme bei Versagen konservativer oder operativer Therapie kommt ein künstlicher Darmausgang in Frage. Hierbei wird (wenn möglich minimal invasiv) der absteigende Teil des Dickdarmes im linken Unterbauch durch die Bauchdecke ausgeleitet (endständiges Kolostoma). Durch ein Beutelsystem, das auf die Haut geklebt wird der Stuhl aufgefangen. Die Konsistenz des Stuhles unterscheidet sich kaum von normalem Stuhlgang. Auch kommt es in der Regel wie beim Stuhlgang nur 1-2x täglich zu signifikantem Stuhlaustritt in den Beutel. Der Beutel muss also nicht sehr häufig gelehrt werden und ggf. kann der Ausgang zum Schwimmbadbesuch mit einem Deckel verschlossen werden.

Auch wenn die Aussicht auf einen künstlichen Darmausgang für Sie erschreckend ist, können Sie hiermit ein nahezu vollständig normales Leben führen. Sie haben die absolute Kontrolle über die Stuhlausscheidung und keine Inkontinenz mehr.

Der After und ein kurzes Stück Dickdarm (nach oben blind verschlossen) verbleiben ungenutzt im Körper. Einmal pro Woche sollte der verbleibende Darm zuhause mit einem Klistier gereinigt werden, da sich Schleim ansammeln kann. Falls Sie z.B. aus psychischen Gründen nicht mit dem Kolostoma zurechtkommen, kann die Verbindung des Darmes und damit die normale Darmpassage jederzeit wiederhergestellt werden.

Vorab können Sie sich falls gewünscht von einem Stomaträger über das Leben mit einem Kolostoma unterhalten (www.ilco.de). Gerne stellen wir für Sie den Kontakt her.