Steissbeinfistel / Pilonidalsinus -fistel - abszeß

Was ist das ?

Sinus pilonidalis (von lat. pilus ‚Haar‘ und nidus ‚Nest‘) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die meist in und neben der Gesäßfalte - oder "Poritze" (Rima ani) lokalisiert ist. Das Krankheitsbild hat viele Namen ..... Pilonidalsinus/-fistel, Steißbeinfistel, Jeep´s Disease. Einige Namen z.B. das Sacaldermoid werden heute als falsch angesehen bzw. sind grundlegend andere, seltene Erkrankungen.

Die Erkrankung hat nichts mit After und Mastdarm, dem eigentlichen Spezialgebiet des Proktologen zu tun. Durch die räumliche Nähe wird sie aber trotzdem diesem Fachgebiet zugeordnet.

Entstehung

Die Ursache der Pilonidalfistel ist unklar:

Zwei Voraussetzungen scheinen erforderlich zu sein:
1) Haare
2) eine (tiefe) Hautfalte

Selten treten ähnliche Krankheitsbilder auch außerhalb der Steißregion auf z.B. in den Fingerzwischenräumen.

Die Entzündung beginnt in der Haut, im Unterhautgewege und kann fistelartige Gänge und Höhlen ausbilden, die oft lose Haare, teilweise ganze Haarbüschel enthalten.

Möglicherweise wachsen Haare am Boden der Falte ein und verursachen dort quasi als Fremkörper die chronische Enzündung.

Symptome

In der akuten Form kommt es zu eitrigen Entzündung d.h. einem Pilonidalabszeß. Pilonidalfisteln äußern sich durch wiederkehrende Schwellungen in und neben der Gesäßfalte, die zeitweilig etwas nässen oder kurzzeitig etwas weh tun.

Wer ist betroffen?

Es scheinen v.a. junge Männer betroffen zu sein. Im 2. Weltkrieg sollen in der U.S. Armee 70.000 Fälle aufgetreten sein. Eine fast unglaublich erscheinende Zahl. Auch eines der aus unserer Sicht besten Operationsverfahren bei schwierigen Fällen wurde von einem Militärchirurgen entwickelt (Karydakis Operation). Natürlich können auch junge Frauen betroffen sein. Eine der besten Selbsthilfe websites (www.pilonidal.org) wird von einer Frau betrieben.

Therapiemöglichkeiten

Bei der abszedierten, akuten Form kommt nur die Abszeßeröffnung in Frage. Letztlich wird hierbei der Deckel der Eiteransammlung entfernt und es entsteht je nach Größe des Abszeßes eine u.U. sehr große Wunde die über Wochen von untern heraus zuwächst (granuliert) um sich dann zu überhäuten.

Bei nicht akuten Fälle, d.h. Fisteln, die etwas nässen aber nicht schmerzhaft sind, kommt auch das Ausschneiden und offen lassen der Wunde in Frage. Es empfiehlt sich bei der Operation die Gänge mit einer Blaulösung zu markieren, um keine Verzweigungen zu übersehen. Mitunter entstehen dann auch nur eine relativ kleine Wunde.

Offene Methode

d.h. ausschneiden und Wunde offen lassen (gilt als der Goldstandard)

Die Erfolgsaussichten der offenen Methode variieren und es werden Rezidivraten (Wiederauftreten der Erkrankung) von bis zu 20% angegeben. Auch treten relativ häufig v.a. gegen Ende der Wundheilung Störungen der Überhäutung auf und es dauert lange bis alles gut verheilt ist (>12Wochen).

"Falsche" Operationen

Methoden bei der nach Ausschneiden der Wunde (in Abwesenheit von Eiter) primär die Wunde wieder zugenäht wird sind aus unsere Sicht nicht mehr angebracht. Der Wundverschluss in der Mittellinie hat hohe Raten an Wundheilungsstörungen (40%) und die Rezidivraten sind hoch (d.h. häufiges Wiederauftreten).

Neue Methoden

Das sog. Pit Picking, bei dem nur die kleinen Öffnungen an der Hautoberfläche ausgeschnitten und die tieferliegenden Fistel kürrettiert (ausgekratzt) werden gelten als minimalinvasiv. Bei geeigneten Befunden ist  deshalb das Pit Picking immer die beste Option, da nach 2 - max.4 Wochen alles verheilt ist, wenig bzw. kein Schmerz und kurze Arbeitsunfähigkeit sind weiter Vorteile. Auch wenn hierdurch ein möglicherweise etwas höheres Rezidivrisiko erkauft wird, überwiegen bei dem kleineren Eingriff die Vorteile.

EIne Modifikation des PitPickings ist das sog. Sinus tract Laser Closure (SiLaC®). Hierbei wird über die kleinen Schnitte der Fistelgang mittels Laser zerstört und kann dann verheilen. Nur bei ausgewählten Fällen (verzweigte langstreckigee Gangsysteme) bietet sich diese Methode, wird dann aber gerne von uns angewandt.

Lappenverschlüsse

Eine Alternative, die v.a. bei wiederkehrender Erkrankung nach Voroperation angewandt wird sind OP Methoden mit Verschluss außerhalb der Mittellinie. Hier ist u.a. der Limberg Lappen zu nennen. Das von uns favorisierte Verfahren ist der sog. Karydakislappen. Das Verfahren wurde in den 70er Jahren von einem griechischen Militärchirurgen entwickelt. Ein Haut-/Unterhautlappen wird nach ausschneiden des erkrankten Gewebes auf die Gegenseite gezogen und hierdurch die Gesäßfalte 1) aus der Mittellinie genommen und 2) auch flacher. Die ursprüngliche Operation wurde von einigen Chirurgen modifiziert. V.a. Eugene Bascom aus den USA hat sich hierbei sehr hervorgetan. Er nennt den Eingriff “Cleft Lift“ (übersetzt: Anheben der Gesäßfalte). Auch ein australischer Chirurg Paul Kitchen hat sich eine eigene Variante ausgedacht. Die von uns angewandte Methode nennen wir Karydakislappen modifiziert nach Bascom und Kitchen.

Die Nachbehandlung erfordert einen Krankenhausaufenthalt von ca. 3 Tagen. In den ersten 2 Wochen sollte Sitzen und tiefes herunterbeugen vermieden werden. Wundheilungsstörungen treten gelegentlich auf, sind aber in der Regel unbedeutend. Der Heilungsverlauf wird allenfalls etwas verlängert.

Wiederauftreten trotz vorheriger Operation(en)

Das kann letztlich nur 3 Gründe haben:
1) Es wurden nicht alle Fistelgänge entfernt (bei der PitPicking Methode denkbar - sonst sollte das nicht der Fall sein)
2) Neue Haare wachsen an andere Stelle ein. In der Narbe nach Ausschneidung  und offener Wundbehandlung finsen sich keine Haare mehr .d.h. dort sollten keine neuen Fistel auftreten
3) Nie wirklich ordentlich verheilt: Deshalb kommen Sie nach einem Eingriff bei Pilondalsinis 1xWo zu uns bis alles verheilt ist !!

Vorbeugung

Nur die Laserepilation scheint einen vorbeugenden Effekt zu haben. Die gesetzlichen Kassen bezahlen diese Behandlung in der Regel nicht, auch können wir keine generelle Empfehlung hierfür geben. Gerne diskutieren wir das mit Ihnen im Detail i.R. der Sprechstunde, falls hierzu Fragen bestehen.